さくら湖自然観察ステーション施設使用許可申請書
申請　№　　　　　　　
１　
（）		
２　使用期間及び時間	　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から	
	　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで　　時間	
３　使用者区分予定人員	階層
性別	児童	生徒	一般	計	
	男					
	女					
	計					
４　	研　修　室　・　天　体　観　測　所	
５　	品名						
	数量						
６　その他使用備品名		
７　		
８　使　　 用 　　料		
９	使用責任者氏名		
	住所		
10　		
□　	１　使用については、指定管理者の指示に従うこと。
２　許可を受けた者が施設をき損したときは、すみやかに指定管理者に届け出て指示を受けること。
３　許可を受けた者が原因し、第三者に損害を与えた場合は、許可を受けた者が自らの負担をもって損害を賠償すること。
４　期間満了後においては現状に回復し、すみやかに指定管理者に届け出て確認を受けること。
５　許可書は、他人に譲渡又は貸与してはならない。
６　以下のさくら湖自然観察ステーション管理運営規則第７条（入館者の順守事項）を順守すること。
(１)　展示品、資料及びステーションの施設設備を破損又は汚損するような行為を行わないこと。
(２)　許可なくして展示品、資料を模写し、又は撮影しないこと。
(３)　所定の場所以外において喫煙し、又は飲食しないこと。
(４)　前各号に掲げるほか、他の入館者の妨げになるような行為を行わないこと。	
　上記のとおり使用を申請いたします。

　　　　　　年　　月　　日
　さくら湖自然観察ステーション指定管理者　㈱三春まちづくり公社　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　上記のとおり許可する。

　　　　　　年　　月　　日
さくら湖自然観察ステーション指定管理者　　　　　　　
　㈱三春まちづくり公社　代表取締役社長　新野徳秋